Licence
Elève Ecole de Raseteurs
Saison 2010
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Bulletin d’adhésion à nous retourner complété, signé et accompagné du règlement à la Fédération avant le 30 mars pour bénéficier de l’équipement sportif.
Option 1
Cotisation forfaitaire................................................................................................................................................. 30.00 €
Assurance responsabilité civile et juridique.............................................................................................................. 25.00 €
Assurance Individuelle accident (voir détail au dos)................................................................................................. 16.00 €
Total................................................................................................................................................................ 71.00 €
Option 2
Cotisation forfaitaire.................................................................................................................................................. 30.00 €
Assurance responsabilité civile et juridique............................................................................................................... 30.00 €
Assurance Individuelle accident (voir détail au dos)........................................................................................ 117.00 €
Total ……………………………… ................................................ 177.00 €
Option facultative
Abonnement 1 an à la Fé Di Biou.................................................................................................................... 36.00 €
Total licence + option facultative......................................................................... €
Je soussigné (nom, prénom)……………………………………………………………………
Adresse………………………………………………………………………………………..
Code postal ……………………… Ville ………………………………………………….
N° téléphone……………………………. N° de portable ……………………………….
E-Mail indispensable : ..............................................................................@.........................................................................................
Date et lieu de Naissance ………………………………………………………….Age : …….
N° de Sécurité Sociale………………………………………………………………………….
Ecole de raseteurs ………………….…………….. Droitier Gaucher
Signature (obligatoire) :
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Je joins à la présente :
un certificat médical d’aptitude à l’exercice de mon sport,
une autorisation parentale écrite pour les mineurs non émancipés,
2 photos d’identité,
mon attestation de carte vitale ou celle de mes parents.
Fait à , le
J’adhère à une autre licence : oui non laquelle………………………….(Précisez le collège)
En cas de vote, je donne ma voix à …………………………………… (Précisez le collège d’adhésion)
· Loi n° 84-610 du 16 juillet 1984, modifiée par les lois n° 87-979 du 7 décembre 1987 et n° 92-652 du 13 juillet 1992
Déclaration manuscrite à recopier au verso Cadre réservé à la FFCC
Licence n° :
Reçu le :
Réglé par :
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Fédération Française de la Course Camarguaise
485 Rue Aimé Orand
30000 NIMES
Tél : 04.66.26.05.35 Fax : 04.66.26.18.24
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Notice d’information
Elèves écoles de raseteurs
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Je complète le bulletin d’adhésion pour la licence 2010, et les garanties prendront effet le lendemain du règlement et au plus tôt le 01/09/2009 pour se terminer le 31/08/2010.
Cette licence est personnelle. Les garanties incluses ne concernent que le sport que j’exerce conformément aux statuts de la FFCC. Les garanties ne sont acquises qu’en cas d’accident survenu dans l’arène ou durant les entraînements encadrés par l’école taurine ou la direction technique fédérale.
La garantie Incapacité temporaire s’exerce dans la limite de la perte de revenu constatée et justifiée.
Les garanties dont je dispose sont :
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Responsabilité Civile
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Oui
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Protection Juridique
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Oui en cas d’atteinte à l’intégrité physique, en matière pénale, en cas de litiges liés au cheval et au taureau
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Décès
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Pour un capital de 8 000 €
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Invalidité Permanente
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Pour un capital de 15 000 € et avec une franchise relative de 15 %
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Aide Pédagogique
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Frais de rattrapage scolaire justifiés dans la limite de 200 € par mois pendant 6 mois et après franchise de 20 jours.
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F Option 2 : garanties à ajouter à l’option de base
- Capital Décès complémentaire de 7 000 €, (soit au total 15 000€)
- Capital Invalidité Permanente complémentaire de 15 000 € et avec une franchise relative de 15 % (soit au total 30 000€)
Incapacité Temporaire pour 20 € / jour après franchise de 10 jours et pour une durée maximum de 365 jours de la date de l’événement.
En cas de rechute, récidive, complication, toute prise en charge est conditionnée par l’information et l’accord de l’assureur dans les 10 jours suivant la nouvelle incapacité temporaire.
- Abonnement à la Fe Di Biou :
Pour un abonnement d’une année soit 11 numéros dont le premier sera le mois suivant le règlement de la licence à la Fédération.
Il est rappelé que le sport exercé est dangereux et qu’à ce titre la FFCC recommande impérativement l’usage de protection corporelle et rappelle le devoir de précaution.
Informations à compléter : * Cocher la case correspondante
Tailles pour équipement sportif : (obligatoire)
Veste survêtement * : S 1 M 1 L 1 XL 1 XXL 1
Pantalon survêtement (préciser la longueur de jambe) : ....................................................
Tee-shirt * : S 1 M 1 L 1 XL 1 XXL 1
Scolarité :…………………………………………………………………………………………………….
Diplôme(s) obtenu(s) :……………………………...……………………………………………………….
Travail (s’il y a lieu)…………………………………………………………………………………………
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Déclaration manuscrite à recopier dans le cadre : « je soussigné, Nom, Prénom, déclare avoir pris connaissance des statuts de la FFCC et y adhérer sans réserve. Je reconnais avoir été informé des dispositions des lois de 1984 modifiées en 1987 et en 1992*. »
@ Déclaration manuscrite :
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Fait à , le Signature (obligatoire) :
Je suis informé que conformément à la loi du 16 juillet 1984 modifiée par celle du 13 juillet 1992, je peux renoncer à bénéficier des garanties individuelles accidents proposées par la FFCC, mais que dans ce cas je dois fournir une attestation sur papier libre, signée et recopiée par mes parents ou tuteurs légaux, précisant « je reconnais avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de mon sport, et malgré ce je renonce à bénéficier de la protection proposée par la FFCC. Je renonce donc définitivement à tout recours envers la FFCC ainsi que leurs assureurs ».
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Certificat Médical
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AVIS MEDECIN FEDERAL
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Tampon du Médecin
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APTE
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INAPTE
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SURCLASSEMENT
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Note importante à l'attention du médecin : le candidat à la pratique du sport doit subir une visite complète. En cas de problème, il y a possibilité de demander l'avis du médecin Fédéral. En outre il y a lieu de sensibiliser l'intéressé sur les problèmes de dopage et la prise de médicaments (prescrits ou auto-médication) pouvant interférer avec des contrôles inopinés. Enfin il est nécessaire de l'avertir des risques traumatiques sévères liés à la pratique de la course camarguaise (du type consentement éclairé).
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Nom :………………………………….…..
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Prénom : ………………………………………
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date naissance
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Vaccination antitétanique le :
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(valable 10 ans)
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Bilan Cardio vasculaire (ECG éventuel) : TA au repos
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Épreuve d'effort : 30 flexions en 45"
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(une épreuve maximale d'effort instrumentée est obligatoire après 35 ans)
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Pouls au repos :
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A l'effort :
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Après 1'
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Capacité vitale mesurée : (ou mesure thoracique)……………………………………………………..
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Réflexes ostéo tendineux : ……………………………………………………………………………….
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Appareil locomoteur :
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Limitations :
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Amputations :
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Mobilité
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Motricité
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Lésions
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Commentaires en Clair :
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Bilan
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Dte
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Ghe
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Dte
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Ghe
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Dte
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Ghe
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Epaules
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Membre sup
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Rachis Bassin
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Genoux
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Chevilles
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Acuité auditive : voix chuchotée perçue à 3 m
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OUI
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NON
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Acuité visuelle :
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sans correction : Œil Gauche
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/ 10
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Œil Droit
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/ 10
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avec correction : Œil Gauche
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/ 10
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Œil Droit
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/ 10
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Port de lentille
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La somme des deux yeux doit être au moins supérieure à
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8/10èmes
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Plier et Agrafer pour le secret médical
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Nom - signature du Médecin et Cachet
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Appréciation état général
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Excellent
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Bon
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Moyen
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Mauvais
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(Entourer la case)
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Conclusion
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Apte
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Inapte
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Médecin Fédéral sollicité
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Surclassement
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Apte
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Inapte
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Médecin Fédéral sollicité
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Je soussigné reconnais sincère mes déclarations au médecin et avoir pris connaissance des problèmes inhérents
au dopage et aux risques en courus par la pratique de la Course Camarguaise
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Nom :
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……………………………………………………………………………………………….
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Prénom :
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……………………………………...………………………………………………………….
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Date et signature
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CHAPITRE II – REGLEMENT MEDICAL FFCC (Conforme aux règlements Jeunesse et Sports)
Article 6
Conformément: à l'article 3ó22-1 du nouveau code de la santé publique, la première délivrance d'une licence sportive est subordonnée à te production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives.
Pour les disciplines nécessitant un examen plus approfondi et spécifique préalable à la délivrance du certificat mentionné à l’alinéa précédent (arrêté du 28 avril 2000), les qualifications reconnues par l’ordre ainsi que les diplômes nationaux ou d’université que doivent posséder les médecins amenés à réaliser cet examens sont :
Article 7
Conformément à l'article 3622-2 du nouveau code de la santé publique, la participation aux compétitions est subordonnée à la présentation d'une licence sportive portant attestation de la délivrance d'un certificat médical mentionnant l'absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition qui doit dater de moins d'un an.
Article 8
L'obtention du certificat médical mentionné à l'article 7 est la conclusion d'un examen médical qui peut être réalisé par tout médecin titulaire du Doctorat d'état. Cependant, la Commission Médicale de la F.F.C.C :
1- rappelle que l’examen médical permettant de délivrer ce certificat :
engage la responsabilité du médecin signataire de ce certificat, seul
juge de la nécessité d'éventuels examens complémentaires et seul responsable de l'obligation de moyen,
ne doit jamais être pratiqué à l'improviste, sur le terrain ou dans les vestiaires avant une compétition.
2- précise que le contenu et la rigueur de l'examen doit tenir compte de l'âge et du niveau du compétiteur.
3- conseille:
de tenir compte des pathologies dites "de croissance" et des pathologies antérieures liées à la pratique de la discipline,
de réaliser un test de Ruffier-Dickson,
de consulter le carnet de santé,
de constituer un dossier médico-sportif.
4- insiste sur le fait que les contre-indications à la pratique de la discipline :
insuffisance staturo-pondérale,
maladies cardio-vasculaires à l'origine de troubles à I’éjection ventriculaire gauche et/Ou de troubles du rythme à l'effort ou lors de la récupération,
lésions pleuro-pulmonaires évolutives,
affections morphologiques statiques et/ou dynamiques sévères, en particulier du rachis dorso-lombaire, avec risque de pathologie aiguë ou d'usure accélérée,
épilepsie, pertes de connaissance, vertiges, troubles de I 'équilibre,
Ne peuvent être relatives mais absolues, la compétition entraînant une prise de risque et une intensité d'effort non contrôlable.
5- préconise :
une épreuve cardio-vasculaire d’effort à partir de 35 ans,
une mise à jour des vaccinations,
une surveillance biologique élémentaire.
6- impose dans tous tes cas de demande de surclassememt la réalisation :
d’un électrocardiogramme
d’un examen radiographique dorso-lombaire (Face type cliché de débrouillage de De Sèze et profil)
Article 9
Tout médecin a la possibilité d'établir un certificat d'inaptitude temporaire à la pratique de la discipline en compétition à tout sujet examiné lui paraissant en mauvaise condition physique. Ce certificat sera transmis par le sujet examiné au médecin fédéral national qui en contrôlera 1' application.
Article 10
Tout licencié qui se soustraira à la vérification de sa situation en regard des obligations du contrôle médico-sportif sera considéré comme contrevenant aux dispositions de règlements de la F.F.C.C et sera suspendu jusqu'à régularisation de la situation.
Article 11
Toute prise de licence à la F.F.C.C implique l'acceptation de l'intégralité du règlement antidopage de la F.F.C.C figurant au titre VIII du Règlement Intérieur de la F.F.C.C
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